Meniscus hechting en transplantatie
Arthrose van de knie
Meniscectomie, het verwijderen van een gescheurde meniscus, kan op lange termijn aanleiding geven tot pijn en functieverlies door het ontstaan van arthrose in de knie.
De meniscus heeft immers een belangrijke functie als schokdemper in de knie. In de nieuwe behandelingen van meniscusletsels wordt dan ook zoveel mogelijk meniscusweefsel gespaard. Bij scheuren van de mensicus moet het beschadigde weefsel meestal verwijderd worden, omdat dit niet kan genezen. Dit gebeurt met een kijkoperatie of artroscopie waarbij enkel het niet functionele weefsel wordt weggeknipt.
1. Bepaalde types van meniscusscheuren die zich helemaal aan de rand bevinden, kunnen wel terug aan elkaar groeien. Voor dit type scheuren kan met een kijkoperatie of artroscopie een meniscushechting worden uitgevoerd.
2. Indien de meniscus toch volledig moest worden weggenomen, heeft u risico op het ontwikkelen van vroegtijdige artrose knie: postmeniscectomie artrose. Om dit te verminderen zijn meniscustransplantaties uitgevoerd.
De resultaten bij mediale meniscustransplantaties zijn afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van een intacte voorste kruisband. De indicatie voor een meniscustransplantatie is invaliderende pijn na (sub)totale meniscectomie, bij patiënten jonger dan 45-50 jaar, met een normale been-as en een stabiele knie. Wanneer er een instabiele knie is door een gescheurde voorste kruisband kan gelijktijdig een meniscustransplantatie en een voorste kruisband reconstructie plaats vinden.
Stand van zaken
Soms worden nog (sub)totale meniscectomieen uitgevoerd. Op termijn kan dit leiden tot arthrose in de knie. Patiënten met een asafwijking in het been (X- of O-benen), komen dan in aanmerking voor een correctie-osteotomie waarbij de as van het been gecorrigeerd wordt. Sommige patiënten hebben echter uitgesproken pijn zonder asafwijking. Zij komen dan ook niet in aanmerking voor een osteotomie. Door hun jonge leeftijd proberen we ook een knieprothese te vermijden.
Wanneer bij deze patiënten de meniscus vervangen wordt en daarmee de klachten verminderen, de functie verbeterd en de vooruitgang van de degeneratieve afwijkingen in de knie kan worden gestopt, is meniscustransplantatie een zinvolle therapie. Voorwaarden voor een succesvolle meniscustransplantatie zijn; dat de meniscuschondrocyten de preservering en transplantatie overleven, dat de donormeniscus vastgroeit, en dat er geen afstotingsreactie optreedt.
Men heeft verschillende kunstofmaterialen onderzocht in de zoektocht naar een synthetische vervanging voor een meniscus. Geen enkele is echter het experimentele stadium gepasseerd. Mogelijk kan in de toekomst een meniscussubstituut met eigen cellen gekweekt worden.
Onderzoek naar vervanging met een donormeniscus is ook uitgevoerd bij dieren. Hieruit blijkt dat zowel directe als uitgestelde meniscustransplantatie een gedeeltelijke bescherming van het kraakbeen geeft.
Meniscustransplantaties bij mensen
Er zijn verschillende manieren waarop de donormeniscus kan worden bewaard tot de operatie. Bestraalde en gelyophiliseerde donormenisci overleven de transplantatie niet. Diepgevroren donormenisci overleven de transplantatie beter. Gecryopreserveerde (of diepgevroren) en verse donormenisci worden het meest gebruikt omdat er levende cellen in aanwezig zijn. Het voordeel van verse donormenisci is een grotere hoeveelheid levende cellen. Het nadeel is dat de transplantatie binnen 48 uur moet plaats vinden, waardoor patiënten oproepbaar moeten zijn. Bij gecryopreserveerde donormenisci vindt de transplantatie onder selectieve omstandigheden plaats. Om ziekte overdracht te voorkomen moet de donor voldoen aan de criteria van de American Association of Tissue Banks. Wanneer aan deze criteria wordt voldaan is het risico op ziekte overdracht bij bottransplantaten 1 op 1667600. Het risico voor meniscustransplantaten ligt lager omdat de meniscus geen beenmergcellen bevat.
Het verkrijgen van donormenisci gebeurt onder steriele omstandigheden op een operatiekamer. Immunosuppresiva worden niet toegediend.
Resultaten
Veel van de resultaten zijn ontleend aan experimenteel onderzoek. Er zijn een klein aantal korte termijn studies met klinische resultaten en maar twee lange-termijn studies met een vervolg van 10 jaar. De reden hiervoor is dat het een nieuwe techniek voor een kleine groep patiënten is.
De klinische resultaten tonen aan dat de donormenisci de preservatie en transplantatie overleven, dat de donormenisci vastgroeien zonder tekenen van afstoting, en er een sterke vermindering van de pijn en een verbetering van de functie optreedt. De resultaten zijn beter bij een stabiele knie met een neutrale been-as. Voortgang van de degeneratieve afwijkingen van het gewrichtskraakbeen zijn niet geconstateerd. De hypothese van het meniscustransplantie effect is dat door de transplantatie de anatomie wordt hersteld waardoor het evenwicht van de knie normaliseert, met minder pijn en een betere functie tot gevolg.
Bij bloedonderzoek van patiënten die een donormeniscus kregen, is gebleken dat er een subtiele immunologische reactie ontstond.Deze reactie had geen effect op het uiteindelijke klinische resultaat. Waarschijnlijk is deze reactie zelfs een prikkel voor ons lichaam om cellen te laten ingroeien in de donormeniscus. Gedeeltelijk bewijs werd geleverd doordat DNA materiaal van de ontvanger in biopsie materiaal van het transplantaat werd gevonden.
Techniek
Om de donormeniscus te transplanteren zijn verschillende technieken beschreven; open of arthroscopisch, met of zonder botpluggen om de voor- en achterhoorn van de mensicus te fixeren, of met transossale hechtingen (hechtingen die door het bot gaan). Een biomechanische vergelijking tussen fixatie met transossale hechtingen en botpluggen is nog niet gedaan.
De eerste menisci werden getransplanteerd via een open techniek zonder fixatie op het onderbeen. Men weet nu echter dat de meniscus fixeren, de drukkrachten op het kraakbeen vermindert.
Menisci worden ook via een arthroscopische techniek met transossale hechtingen getransplanteerd. Een voordeel van de transossale hechtingen is dat er geen extrusie van de donormeniscus optreedt. Extrusie wil zeggen dat de donormeniscus naar buiten, over het tibiaplateau, wordt geperst.
De juiste maat van de donormeniscus kan bepaalde worden aan de hand van een MRI, CT-scan, of röntgenfoto. Wanneer een meetfout van 5mm wordt geaccepteerd is er geen verschil tussen MRI en röntgenfoto. Wanneer botpluggen gebruikt worden moet de meting nauwkeuriger zijn, en heeft MRI de voorkeur. Bij transossale hechting kan volstaan worden met een standaardröntgenfoto; een donormeniscus - acceptorknie discrepantie werd niet geconstateerd.
Onderzoek naar de resultaten van meniscustransplantatie is moeilijk uitvoerbaar. We zouden deze resultaten dan moeten vergelijken met deze van patiënten die voor hetzelfde probleem een ander type van operatie hebben ondergaan (gecontroleerde en prospectief gerandomiseerde studies). Voor dit probleem bestaat er echter geen andere operatie waarmee de resultaten kunnen worden vergeleken.
Indicatie
Een gedeeltelijk beschermend effect van meniscustransplantaties op het gewrichtskraakbeen is aangetoond. Toch lijkt het profylactisch transplanteren van een meniscus bij iemand zonder pijn, met normaal kraakbeen en een status na (sub)totale meniscetomie niet geindiceerd. Wanneer er pijn is bij een beenas-afwijking, is een correctie-osteotomie geindiceerd. Een meniscustransplantatie kan dan in tweede instantie een optie zijn. Bij voorste kruisbandinstabiliteit bestaat de indicatie om de meniscustransplantatie met een voorste kruisbandrecontructie gecombineerd uit te voeren.
Vanwege de goede resultaten van totale en hemi-knie prothesen is het niet geïndiceerd om meniscustransplantaties te doen bij patiënten ouder dan 55 jaar. De leeftijdsgrens ligt tussen de 45 en 50 jaar.
Een andere controverse is de mate van arthrose. Als de slijtage van de knie te vergevorderd is, zal een meniscustransplantatie geen oplossing meer bieden.
De indicatie voor een meniscustransplantatie is invaliderende pijn in het compartiment van de knie waar in het verleden een (sub)totale meniscectomie werd uitgevoerd. De leeftijdsgrens is 45-50 jaar. Er moet een neutrale been-as zijn en de knie moet stabiel zijn. Bij voorste kruisbandinstabiliteit, kan de meniscustransplantatie gecombineerd worden met een voorste kruisbandreconstructie. Het gewrichtskraakbeen mag niet te ernstig beschadigd zijn.
Contra indicaties zijn; chronisch pijnsyndroom van de knie, leeftijd ouder dan 55 jaar, zeer ernstige kraakbeenbeschadigingen, afwijkende been-as, en geen pijn met normaal gewrichtskraakbeen in de knie.
Conclusie
Meniscustransplantatie is een techniek in ontwikkeling voor de behandeling van postmeniscectomie arthrose bij relatief jonge patiënten, gebaseerd op experimentele onderzoekingen, een klein aantal korte termijn en twee lange termijn studies.