Home
Menu

Voorste Kruisband primair herstel

Dr. Gert Van Esbroeck en Dr. Karl Dom zijn sinds maart 2015 gestart met een nieuwe techniek in het herstel van de voorste kruisbandruptuur. Zij volgden hiervoor een bijkomende opleiding in het Arthrolab van München met het verpleegkundige team.

Fig.Arthrex arthrolab München v.l.n.r.: Bart De Muynck (Arthrex rep), Dr Gert Van Esbroeck, Katrien Vermeulen, Mieke Van Dorsselaer (verpleegkundigen), Dr Karl Dom.

Geschiedenis

Sinds de jaren 70-80 heeft men getracht de afgescheurde kruisband te hechten, maar dit heeft in 90% geleid tot slechte resultaten na 5 jaar follow-up.

Sinds einde jaren 80, begin jaren 90 is de reconstructie van de voorste kruisband door middel van een autogreffe (fig. 3) de gouden standaard voor het herstel van de voorste kruisband. Dit is de klassieke voorste kruisbandreconstructie die tot op heden nog vaak gebruikt wordt als de ‘state of the art’ techniek om de knie terug te stabiliseren.

Fig.3 semitendinosus / gracilis autogreffe

In de geneeskunde zijn we steeds op zoek naar betere technieken die de zorg van de patiënt kunnen verbeteren. Onderzoek leidt tot nieuwe technieken die ervoor kunnen zorgen dat de originele afgescheurde kruisband toch kan worden hersteld. Dit in tegenstelling tot de huidige reconstructie van de voorste kruisband met autogreffe.

Zo toont een Duitse studie van 1993 wel goede resultaten in het primair herstel van de voorste kruisband (VKB) mits een versterking door middel van een semitendinosus peesgreffe. Dit is de ‘augmentatie techniek’ en wordt heden toegepast als één van de drie mogelijkheden om je originele kruisband te bewaren (zie onder)

Wetenschappelijk onderzoek

1. Waarom heelt de originele afgescheurde kruisband niet als men deze primair vasthecht? Waarom geneest een snijwonde van de hand na hechting wel? Waarom geneest de mediale band van de knie wel als men deze scheurt?

Bij een letsel ontstaat een bloeding. Rond de bloedklonter ontstaat een natuurlijk herstelproces. Buiten een gewricht zoals bij een scheur van de mediale band kan dit proces gunstig verlopen.

Fig.Bloedklonter wordt gevormd in het mediale collaterale ligament (mcl) en niet in de Voorste KruisBand (acl).

2. Hoe komt het dat de voorste kruisband die enkele centimeters verderop ligt in de knie niet wil genezen na ruptuur?

Een letsel in het kniegewricht zoals een voorste kruisband ruptuur en bijvoorbeeld ook een meniscusscheur zullen niet spontaan genezen vermits de bloedklonters die gevormd worden (van waaruit de genezing zal ontstaan) weggewassen worden door het gewrichtsvocht in de knie. Waarschijnlijk zijn er in het gewrichtsvocht ook enzymen die ervoor zorgen dat er geen bloedklonter gevormd kan worden. Door afwezigheid van deze bloedklonter ontstaat er een opening en kan de gescheurde kruisband niet helen.

Technieken voor primair herstel van de voorste kruisband

Na laboratoriumonderzoeken zijn er nu technieken om de originele gescheurde kruisband te herstellen. De technieken worden hieronder beschreven:

1. Primair herstel

Deze techniek houdt in dat de kruisband in situ (ter plaatse) hersteld wordt. De afgescheurde uiteinden van de kruisband worden terug aan elkaar gehecht.

In het Engels noemen we dit "primary repair of the ACL".

Dit herstel kan ook op lange termijn positieve resultaten geven op voorwaarde dat dit gebeurt kort (enkele weken) nadat de scheur is opgetreden.

Fig.Primary acl repair

2. Versterkt primair herstel (fiberWire + tigerWire )

Bij deze techniek wordt de eigen afgescheurde kruisband vastgehecht tezamen met een verstevigende band (fiberWire + tigerWire). Dit is een versterking van de originele kruisband om een goede ingroei toe te laten.

Deze techniek gebeurt “all-inside”. Dit betekent dat er van binnenuit tunnels worden gemaakt om de kruisband te herstellen.

In het Engels wordt dit "Enhanced primary ACL repair" genoemd.

Fig.Herstel met FiberWire en TigerWire band

3. Augmentatie techniek (+ semitendinosuspees)

Augmentatie herstel betekent een versterking van de voorste kruisband door middel van een autogreffe (eigen semitendinosuspees). De eigen afgescheurde kruisband wordt weer opnieuw vastgehecht tezamen met een eigen semitendinosuspees. Dit is eveneens een versterking van de originele kruisband om een goede ingroei toe te laten.

Deze techniek gebeurt “all-inside”. Dit betekent dat er van binnenuit tunnels worden gemaakt om de kruisband te herstellen.

Fig.Augmentatie van eigen kruisband door middel van de semitendinosuspees

Functie van de voorste kruisband

De voorste kruisband is een stevige band in het centrum van de knie waarvan het ene uiteinde aan het bovenbeen en het andere uiteinde aan het onderbeen vastzit. De naam zegt het al, de voorste kruisband loopt niet recht naar beneden maar gekruist. De voorste kruisband voorkomt dat het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen naar voren verschuift.

De voorste kruisband zorgt voor:

  • de structurele stabiliteit van een knie
  • de neurosensoriële coördinatie en actie in het gewricht

Door een ongeval (vaak een rotatie van de knie) kan de kruisband doorscheuren. Men spreekt dan van een voorste kruisbandruptuur of voorste kruisbandinstabiliteit (gescheurde kruisband).

Een geïsoleerde voorste kruisbandruptuur is niet zeldzaam; dit leidt tot progressieve instabiliteit en falen van de secundaire stabilisatoren= de menisci; blijvende instabiliteit leidt tot degeneratieve artritis.

Enkel de occasionele patiënt kan sportief presteren zonder compromis na een voorste kruisband ruptuur; deze individuen zijn patiënten met superieure neuromusculaire capaciteiten. Dit is een minderheid van onze populatie.

Voorste kruisband herstel geeft onmiddellijke bescherming tegen chronische instabiliteit en beschermt de secundaire stabilisatoren (menisci, andere ligamenten).

Fig.Normale versus ruptuur voorste kruisband

Ontstaan van een voorste kruisband ruptuur

Een kapotte voorste kruisband is meestal het gevolg van een sportletsel. Dit kan bijvoorbeeld optreden tijdens voetbal wanneer een schotpoging met de binnenzijde van de voet wordt geblokkeerd door de tegenstander of tijdens skiën wanneer bij het vallen de binding niet loskomt. Naast beschadiging van de voorste kruisband kan ook beschadiging van de mediale band en van de laterale (mediale) meniscus optreden.

Fig.Typisch valgus-rotatietrauma van de Voorste KruisBand

Door het scheuren van de voorste kruisband ontstaat er meestal een bloeding in de knie waardoor de knie binnen enkele uren dik en pijnlijk wordt. Op het moment dat de kruisband scheurt wordt in 80% van de gevallen door de patiënt een “knap” gehoord. De knie kan soms niet meer worden gestrekt en de patiënt kan nauwelijks meer op zijn bezeerde been lopen. Nadien verdwijnt deze pijn en kan de patiënt zijn knie weer voorzichtig belasten.

Diagnose van een voorste kruisbandruptuur

  • Anamnese
  • Testen (Ant.Drawer, Lachman, Pivot Shift)
  • RX, CT, NMR
  • Arthroscopie

De arts zal u vragen in welk tijdsbestek de knie dik is geworden. Is dit binnen enkele uren het geval dan is er zeer waarschijnlijk bloed in de knie aanwezig. Wanneer er bloed in de knie aanwezig is, is de knie te pijnlijk om goed te onderzoeken. De arts zal met behulp van een naald en een spuit het bloed uit de knie verwijderen en vervolgens de knie onderzoeken. Hij zal u vragen op de rug te gaan liggen en de knie licht te buigen. Vervolgens zal hij het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen naar voren proberen te trekken. Wanneer dit mogelijk is dan is er sprake van een kapotte voorste kruisband. Hierna zal hij röntgenfoto’s laten maken van de knie om een eventuele botbreuk uit te sluiten. Is er sprake van bloed in de knie na een sportletsel dan betekent dit in 80% van de gevallen dat er sprake is van een kapotte voorste kruisband. Bij een paar procent is er sprake van een botbreuk en in de overige gevallen is er sprake van een kapselscheur.

Fig.RX knie, beeld van normale kruisband tijdens kijkoperatie en MRI beeld normale VKB

Behandeling gescheurde kruisband

Conservatief: met kinesitherapie (spierversterkende oefeningen) bij oudere patiënten

Operatief: momenteel zijn er drie technieken om de originele kruisband zoveel als mogelijk te bewaren en te herstellen. (zie boven)

De meeste mensen met een gescheurde voorste kruisband, die nog willen sporten, komen in aanmerking voor een kruisband operatie. Zeker als ze jong zijn, wordt een nieuwe VKB aangeraden, aangezien na verloop van jaren de instabiliteit ook in het dagelijkse leven kan toenemen. Bij een instabiliteit (doorzakken van de knie) kan er een ernstige beschadiging van menisci of kraakbeen optreden.

Vroeger werd er vooraf een arthroscopie (kijkoperatie) voorgesteld om een bilan op te maken van de schade: kruisband, meniscus, kraakbeen, collaterale banden.

FIG.1beeld tijdens kijkoperatie vkb ruptuur

Vandaag kunnen we alles in 1 tijd herstellen zodat maar 1 ingreep meer vereist is. Ook een meniscusruptuur kan simultaan hersteld worden door hechting.

Na de operatie

  • eerste 2 dagen passieve mobilisaties
  • één overnachting verblijf in het ziekenhuis
  • hoogstand van het been
  • ijs applicaties (3x daags / 20 min)
  • eerste 2 weken krukken met gedeeltelijk steunen
  • brace gedurende 4 á 6 weken (’s nachts niet)
  • fietsen (hometrainer) na 2 weken

De eerste dagen na de operatie wordt geprobeerd de knie weer tot ongeveer 90° te buigen en voldoende te strekken. De voorste kruisband is het over het algemeen niet erg pijnlijk maar de eerste dagen kan de patiënt eventueel medicijnen tegen de pijn krijgen. Na de operatie duurt het ongeveer 12 weken voordat de pees vastgegroeid is in het bot. De kniebrace mag je ’s nachts uitlaten. Als de kniebrace teveel knelt (dit is vaak het geval) mag die ook uit of losser wanneer je stil zit.

Kine

  • mobilisatie van de knie en knieschijf
  • extensie-posturen (bv. voet op de stoel en gewicht van 3 kg op de knie, geen hyperextensie)
  • fietsen
  • zwemmen (geen schoolslag tot 12 weken)
  • gesloten keten oefeningen, geen open keten oefeningen tot 12 weken
  • proprioceptie-oefeningen vanaf 4 maanden
  • progressief lopen hervatten

Risico's van een operatie

Sommige patiënten hebben last van een raar gevoel naast het litteken. Er kan pijn aan de voorzijde van de knie optreden als gevolg van een relatieve overbelasting van het gewricht tussen knieschijf en bovenbeen of van de knieschijfpees. Deze klachten zijn met oefentherapie in de regel goed te verhelpen. In een enkel geval wordt de knie stijf en kan niet meer goed gebogen of gestrekt worden. Dit is een gevolg van littekenweefsel in de knie. Dit littekenweefsel moet met een kijkoperatie worden verwijderd. De kans op een wondinfectie of trombose is aanwezig maar erg klein. Wanneer de knie rood of pijnlijk wordt of als de wond gaat lekken dan moet men contact opnemen met de arts. Er is mogelijk sprake van een infectie. Ditzelfde geldt wanneer u na de operatie een pijnlijke kuit krijgt. Er is dan een kans op een flebitis.

Wat kan de patiënt na een operatie weer doen

Na vier tot zes weken kan de patiënt weer lopen zonder krukken en mag gaan fietsen en autorijden. Nadat de ingeplante pees is ingebracht, wordt deze omgezet in gewrichtsband-weefsel. Dit proces duurt ongeveer zes maanden. De patiënt mag na zes maanden weer zijn sporten hervatten. Lichte lichamelijke werkzaamheden kunnen na zes weken en zwaardere werkzaamheden na twaalf weken worden hervat. Bij het skiën wordt er aangeraden een brace te gebruiken voor de eerste 2 seizoenen.