Voorste Kruisband primair herstel
Dr. Karl Dom is al enige tijd gestart met een nieuwe techniek in het herstel van de voorste kruisbandruptuur: de zogenaamde “all inside” techniek.
http://www.youtube.com/watch?v=bsEB6r3hHHg
“All inside” operatietechniek
Alle patiënten met een voorste kruisband scheur worden volgens deze nieuwe methode geopereerd. Dankzij deze (in Frankrijk ontwikkelde) techniek kan de operatie nu beter, preciezer en sneller worden uitgevoerd. Bovendien is er nog maar 1 hamstringpees nodig.
Speciale boor: de flip cutter
Deze hamstring pees wordt via een kleine incisie in de knieholte verkregen. Vervolgens wordt de knie middels een kijkoperatie geïnspecteerd en worden de oude kruisband resten verwijderd. Hierna kan met behulp van een speciale boor van binnenuit een korte tunnel in het scheenbeen en in het bovenbeen worden geboord.
Perfecte plaatsing van de tunnel
Deze tunnel kan exact op de oude aanhechtingsplaats van de eigen kruisband worden geplaatst waardoor een zogenaamde “anatomische” reconstructie wordt verkregen. De vierdubbele hamstring pees wordt aan de binnenzijde van de knie in de geboorde tunnels getrokken en de uiteinden worden met kleine “buttons” van 1 cm op de buitenzijde van het onderbeen en bovenbeen gefixeerd. Doordat de hamstring pees via een klein sneetje in de knieholte wordt verkregen zie je aan de voorzijde van de knie alleen 4 steekgaatjes. Het herstel na de operatie verloopt sneller, onder meer door het ontbreken van de grote incisie aan de voorzijde.
Uiteindelijke VKB reconstructie
Direct na de operatie mogen patiënten het geopereerde been 50% belasten met krukken gedurende 2 weken. Na 4-6 weken kan men alweer fietsen en/of aurorijden. Onder begeleiding van een fysiotherapeut wordt een intensief revalidatie programma gevolgd en na 6-9 maanden kunnen de oude sport activiteiten weer hervat worden.
De meest voorkomende technieken om de voorste kruisband te reconstrueren zijn:
1) Hamstring techniek
2) Patellapees techniek (ook wel bone-patella-bone techniek of Jones techniek genoemd)
In specifieke gevallen waarbij bovenstaande technieken niet mogelijk zijn, zijn onderstaande twee technieken een optie:
3) Quadricepspees techniek
4) Donorpees techniek
Nieuwe technieken zijn:
5) Ligamys techniek
6) BEAR techniek
7) Internal bracing techniek
Hamstring techniek
Bij de hamstringtechniek wordt gebruik gemaakt van een pees van de hamstring om de voorste kruisband te vervangen. Je kunt de hamstring techniek onderscheiden in twee verschillende methodes:
De vierbundel methode. Hierbij worden twee pezen uit de hamstring gestript en gebruikt als nieuwe voorste kruisband.
De “all-inside” methode. Hierbij wordt enkel een pees van de hamstring gebruikt. [Operatie techniek voorste kruisband Hamstring techniek]
Voordelen van de hamstring techniek
Snellere revalidatie duur ten opzichte van de patellapees techniek.
Pijn op locatie van weggehaalde hamstringpees verdwijnt snel.
Nadelen van de hamstring techniek
Hechting van nieuwe kruisband duurt iets langer ten opzichte van patellapees techniek.
De hamstring kan wat zwakker blijven en gevoeliger voor blessures.
Patellapees techniek
Bij de patellapees techniek wordt er gebruik gemaakt van de pees van de dijbeenspier (quadriceps) om de voorste kruisband te vervangen. De pees van de quadriceps loopt aan de voorzijde van je knie. De pees begint boven de knieschijf (patella) en loopt vervolgens over de knieschijf en hecht aan op het onderbeen. Bij de patellapees techniek wordt gebruik je maak van het gedeelte vanaf de knieschijf tot het onderbeen. Bij deze techniek wordt naast het weghalen van een gedeelte van de pees ook twee kleine bot uiteindes meegenomen. Vandaar ook de naam bone-patella-bone (bot-knieschijfpees-bot) techniek. De botstukken worden gebruikt voor het vast leggen van de pees op de plaats van de voorste kruisband zodat de nieuwe kruisband beter vast groeit.
Voordelen van de patellapees techniek
De nieuwe voorste kruisband zit direct stevig vast.
Nadelen van de patellapees techniek
Kans op klachten van de originele plaats van de dijbeen pees.
Quadricepspees techniek
Deze techniek wordt vaker gebruikt bij een revisie (herstel na afscheuring gereconstrueerde kruisband) dan als primaire techniek. Daarnaast kan het ook als primaire techniek gebruikt worden bij een specifieke doelgroep: jonge vrouwelijke sporters (14-25 jaar). Dit omdat de hamstringspieren bij jonge vrouwen minder kracht hebben en lastiger te trainen zijn. Een zwakte aan de hamstrings zou na de operatie een verhoogde kans op het opnieuw afscheuren van de voorste kruisband veroorzaken.
Voordelen van de quadricepspees techniek
Hamstring blijft intact
Verminderde kans op afscheuren bij jonge vrouwelijke sportsters
Nadelen van de quadricepspees techniek
Kans op klachten op de originele plaats van de pees.
Donorpees
Naast deze drie technieken waarvoor gebruik wordt gemaakt van lichaamseigen materiaal kan er ook gebruik worden gemaakt van een donorpees. Er wordt alleen gebruik gemaakt van een donorpees als de kwaliteit van het lichaamseigen peesweefsel niet goed genoeg is.
Voordelen van de donorpees techniek
Eigen weefsel wordt intact gehouden.
Nadelen van de donorpees techniek
Er kan veel tijd over gaan voor geschikte donorpees is gevonden.
Ligamys techniek
De ligamys techniek, -ook wel de DIS (Dynamic intraligamentary stabilisation) techniek genoemd, is een nieuwe techniek. Omdat het een nieuwe techniek is, zijn er nog geen lange termijn resultaten. Om in aanmerking te komen voor de ligamys techniek moet je volledig uitgegroeid zijn en binnen 21 dagen na het afscheuren van je voorste kruisband geopereerd worden. Bij deze techniek wordt de kruisband gehecht en met een speciaal systeem op spanning gehouden.
Voordelen van de ligamys techniek
Eigenweefsel wordt intact gehouden.
Snellere revalidatie ten opzichte van bovenstaande operatie technieken.
Nadelen van de ligamys techniek
Nog geen lange termijn resultaten bekend.
Je moet binnen 21 dagen geopereerd worden.
[Ligamys]
BEAR techniek
De BEAR techniek is een nieuwe techniek uit Amerika die momenteel niet of niet veel wordt uitgevoerd in Nederland. De BEAR techniek ofwel de bridge-enhanced ACL Repear techniek maakt gebruik van een spons die wordt geïnjecteerd met bloed van de patiënt om het herstel van de gescheurde kruisband te bevorderen. Er zijn een klein aantal testen op het korte termijn op zowel dier als mensen geweest voor de resultaten van deze techniek. De resultaten ogen positief. Of het voor de toekomst een veel gebruikte techniek is, is nog afwachten.
Voordelen van de BEAR techniek
Eigenweefsel wordt intact gehouden.
Snellere revalidatie ten opzichte van reguliere technieken.
Nadelen van de BEAR techniek
Nog geen lange termijn resultaten bekend.
Wordt alleen in Amerika uitgevoerd.
Operatie technieken na een gescheurde voorste kruisband
In dit blog gaan we je vertellen wat de verschillende operatie technieken na een gescheurde voorste kruisband zijn. We vertellen wat de voor en nadelen zijn en welke nieuwe technieken er mogelijk in de toekomst gebruikt gaan worden. Bij Kniecare hebben we veel ervaring bij het begeleiden van mensen na een voorste kruisband reconstructie en hebben we positieve resultaten behaald bij verschillende operatietechnieken.
Per jaar scheuren veel mensen de voorste kruisband af. Dit gebeurt veelal tijdens het sporten, maar het kan ook in de thuis en/-of werk situatie voorkomen. Niet iedereen die zijn voorste kruisband afscheurt moet hiervoor geopereerd worden. Bij aanhoudende instabiliteit wordt er veelal voor gekozen om de kruisband te reconstrueren. Dit zorgt voor meer stabiliteit in de knie en kan schade in de toekomst voorkomen.
Internal bracing techniek
De laatste techniek is de internal bracing techniek. Hierbij wordt de gehechte voorste kruisband ondersteund door fibertape. Voornamelijk bij jonge kinderen met veel instabiliteit en niet volgroeide groeischijven kan deze techniek een optie zijn. Doordat de boorkanalen bij deze techniek kleiner zijn beschadigen ze hiermee de groeischijven meestal niet. Bij deze techniek geldt dat de operatie binnen 12 weken na afscheuren moet worden uitgevoerd.
Voordelen van de internal bracing techniek
Eigen weefsel wordt intact gehouden.
Nadelen van de internal bracing techniek
Nog geen goede lange termijn onderzoeken.
Voornamelijk toepasbaar bij jonge patiënten met veel instabiliteit.
Geschiedenis
Sinds de jaren 70-80 heeft men getracht de afgescheurde kruisband te hechten, maar dit heeft in 90% geleid tot slechte resultaten na 5 jaar follow-up.
Sinds einde jaren 80, begin jaren 90 is de reconstructie van de voorste kruisband door middel van een autogreffe (fig. 3) de gouden standaard voor het herstel van de voorste kruisband. Dit is de klassieke voorste kruisbandreconstructie die tot op heden nog vaak gebruikt wordt als de ‘state of the art’ techniek om de knie terug te stabiliseren.
Fig.3 semitendinosus / gracilis autogreffe
In de geneeskunde zijn we steeds op zoek naar betere technieken die de zorg van de patiënt kunnen verbeteren. Onderzoek leidt tot nieuwe technieken die ervoor kunnen zorgen dat de originele afgescheurde kruisband toch kan worden hersteld. Dit in tegenstelling tot de huidige reconstructie van de voorste kruisband met autogreffe.
Zo toont een Duitse studie van 1993 wel goede resultaten in het primair herstel van de voorste kruisband (VKB) mits een versterking door middel van een semitendinosus peesgreffe. Dit is de ‘augmentatie techniek’ en wordt heden toegepast als één van de drie mogelijkheden om je originele kruisband te bewaren (zie onder)
Wetenschappelijk onderzoek
1. Waarom heelt de originele afgescheurde kruisband niet als men deze primair vasthecht? Waarom geneest een snijwonde van de hand na hechting wel? Waarom geneest de mediale band van de knie wel als men deze scheurt?
Bij een letsel ontstaat een bloeding. Rond de bloedklonter ontstaat een natuurlijk herstelproces. Buiten een gewricht zoals bij een scheur van de mediale band kan dit proces gunstig verlopen.
Fig.Bloedklonter wordt gevormd in het mediale collaterale ligament (mcl) en niet in de Voorste KruisBand (acl).
2. Hoe komt het dat de voorste kruisband die enkele centimeters verderop ligt in de knie niet wil genezen na ruptuur?
Een letsel in het kniegewricht zoals een voorste kruisband ruptuur en bijvoorbeeld ook een meniscusscheur zullen niet spontaan genezen vermits de bloedklonters die gevormd worden (van waaruit de genezing zal ontstaan) weggewassen worden door het gewrichtsvocht in de knie. Waarschijnlijk zijn er in het gewrichtsvocht ook enzymen die ervoor zorgen dat er geen bloedklonter gevormd kan worden. Door afwezigheid van deze bloedklonter ontstaat er een opening en kan de gescheurde kruisband niet helen.
Technieken voor primair herstel van de voorste kruisband
Na laboratoriumonderzoeken zijn er nu technieken om de originele gescheurde kruisband te herstellen. De technieken worden hieronder beschreven:
1. Primair herstel
Deze techniek houdt in dat de kruisband in situ (ter plaatse) hersteld wordt. De afgescheurde uiteinden van de kruisband worden terug aan elkaar gehecht.
In het Engels noemen we dit "primary repair of the ACL".
Dit herstel kan ook op lange termijn positieve resultaten geven op voorwaarde dat dit gebeurt kort (enkele weken) nadat de scheur is opgetreden.
Fig.Primary acl repair
2. Versterkt primair herstel (fiberWire + tigerWire )
Bij deze techniek wordt de eigen afgescheurde kruisband vastgehecht tezamen met een verstevigende band (fiberWire + tigerWire). Dit is een versterking van de originele kruisband om een goede ingroei toe te laten.
Deze techniek gebeurt “all-inside”. Dit betekent dat er van binnenuit tunnels worden gemaakt om de kruisband te herstellen.
In het Engels wordt dit "Enhanced primary ACL repair" genoemd.
Fig.Herstel met FiberWire en TigerWire band
3. Augmentatie techniek (+ semitendinosuspees)
Augmentatie herstel betekent een versterking van de voorste kruisband door middel van een autogreffe (eigen semitendinosuspees). De eigen afgescheurde kruisband wordt weer opnieuw vastgehecht tezamen met een eigen semitendinosuspees. Dit is eveneens een versterking van de originele kruisband om een goede ingroei toe te laten.
Deze techniek gebeurt “all-inside”. Dit betekent dat er van binnenuit tunnels worden gemaakt om de kruisband te herstellen.
Fig.Augmentatie van eigen kruisband door middel van de semitendinosuspees
Functie van de voorste kruisband
De voorste kruisband is een stevige band in het centrum van de knie waarvan het ene uiteinde aan het bovenbeen en het andere uiteinde aan het onderbeen vastzit. De naam zegt het al, de voorste kruisband loopt niet recht naar beneden maar gekruist. De voorste kruisband voorkomt dat het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen naar voren verschuift.
De voorste kruisband zorgt voor:
- de structurele stabiliteit van een knie
- de neurosensoriële coördinatie en actie in het gewricht
Door een ongeval (vaak een rotatie van de knie) kan de kruisband doorscheuren. Men spreekt dan van een voorste kruisbandruptuur of voorste kruisbandinstabiliteit (gescheurde kruisband).
Een geïsoleerde voorste kruisbandruptuur is niet zeldzaam; dit leidt tot progressieve instabiliteit en falen van de secundaire stabilisatoren= de menisci; blijvende instabiliteit leidt tot degeneratieve artritis.
Enkel de occasionele patiënt kan sportief presteren zonder compromis na een voorste kruisband ruptuur; deze individuen zijn patiënten met superieure neuromusculaire capaciteiten. Dit is een minderheid van onze populatie.
Voorste kruisband herstel geeft onmiddellijke bescherming tegen chronische instabiliteit en beschermt de secundaire stabilisatoren (menisci, andere ligamenten).
Fig.Normale versus ruptuur voorste kruisband
Ontstaan van een voorste kruisband ruptuur
Een kapotte voorste kruisband is meestal het gevolg van een sportletsel. Dit kan bijvoorbeeld optreden tijdens voetbal wanneer een schotpoging met de binnenzijde van de voet wordt geblokkeerd door de tegenstander of tijdens skiën wanneer bij het vallen de binding niet loskomt. Naast beschadiging van de voorste kruisband kan ook beschadiging van de mediale band en van de laterale (mediale) meniscus optreden.
Fig.Typisch valgus-rotatietrauma van de Voorste KruisBand
Door het scheuren van de voorste kruisband ontstaat er meestal een bloeding in de knie waardoor de knie binnen enkele uren dik en pijnlijk wordt. Op het moment dat de kruisband scheurt wordt in 80% van de gevallen door de patiënt een “knap” gehoord. De knie kan soms niet meer worden gestrekt en de patiënt kan nauwelijks meer op zijn bezeerde been lopen. Nadien verdwijnt deze pijn en kan de patiënt zijn knie weer voorzichtig belasten.
Diagnose van een voorste kruisbandruptuur
- Anamnese
- Testen (Ant.Drawer, Lachman, Pivot Shift)
- RX, CT, NMR
- Arthroscopie
De arts zal u vragen in welk tijdsbestek de knie dik is geworden. Is dit binnen enkele uren het geval dan is er zeer waarschijnlijk bloed in de knie aanwezig. Wanneer er bloed in de knie aanwezig is, is de knie te pijnlijk om goed te onderzoeken. De arts zal met behulp van een naald en een spuit het bloed uit de knie verwijderen en vervolgens de knie onderzoeken. Hij zal u vragen op de rug te gaan liggen en de knie licht te buigen. Vervolgens zal hij het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen naar voren proberen te trekken. Wanneer dit mogelijk is dan is er sprake van een kapotte voorste kruisband. Hierna zal hij röntgenfoto’s laten maken van de knie om een eventuele botbreuk uit te sluiten. Is er sprake van bloed in de knie na een sportletsel dan betekent dit in 80% van de gevallen dat er sprake is van een kapotte voorste kruisband. Bij een paar procent is er sprake van een botbreuk en in de overige gevallen is er sprake van een kapselscheur.
Fig.RX knie, beeld van normale kruisband tijdens kijkoperatie en MRI beeld normale VKB
Behandeling gescheurde kruisband
Conservatief: met kinesitherapie (spierversterkende oefeningen) bij oudere patiënten
Operatief: momenteel zijn er drie technieken om de originele kruisband zoveel als mogelijk te bewaren en te herstellen. (zie boven)
De meeste mensen met een gescheurde voorste kruisband, die nog willen sporten, komen in aanmerking voor een kruisband operatie. Zeker als ze jong zijn, wordt een nieuwe VKB aangeraden, aangezien na verloop van jaren de instabiliteit ook in het dagelijkse leven kan toenemen. Bij een instabiliteit (doorzakken van de knie) kan er een ernstige beschadiging van menisci of kraakbeen optreden.
Vroeger werd er vooraf een arthroscopie (kijkoperatie) voorgesteld om een bilan op te maken van de schade: kruisband, meniscus, kraakbeen, collaterale banden.
FIG.1beeld tijdens kijkoperatie vkb ruptuur
Vandaag kunnen we alles in 1 tijd herstellen zodat maar 1 ingreep meer vereist is. Ook een meniscusruptuur kan simultaan hersteld worden door hechting.
Na de operatie
- eerste 2 dagen passieve mobilisaties
- één overnachting verblijf in het ziekenhuis
- hoogstand van het been
- ijs applicaties (3x daags / 20 min)
- eerste 2 weken krukken met gedeeltelijk steunen
- brace gedurende 4 á 6 weken (’s nachts niet)
- fietsen (hometrainer) na 2 weken
De eerste dagen na de operatie wordt geprobeerd de knie weer tot ongeveer 90° te buigen en voldoende te strekken. De voorste kruisband is het over het algemeen niet erg pijnlijk maar de eerste dagen kan de patiënt eventueel medicijnen tegen de pijn krijgen. Na de operatie duurt het ongeveer 12 weken voordat de pees vastgegroeid is in het bot. De kniebrace mag je ’s nachts uitlaten. Als de kniebrace teveel knelt (dit is vaak het geval) mag die ook uit of losser wanneer je stil zit.
Kine
- mobilisatie van de knie en knieschijf
- extensie-posturen (bv. voet op de stoel en gewicht van 3 kg op de knie, geen hyperextensie)
- fietsen
- zwemmen (geen schoolslag tot 12 weken)
- gesloten keten oefeningen, geen open keten oefeningen tot 12 weken
- proprioceptie-oefeningen vanaf 4 maanden
- progressief lopen hervatten
Risico's van een operatie
Sommige patiënten hebben last van een raar gevoel naast het litteken. Er kan pijn aan de voorzijde van de knie optreden als gevolg van een relatieve overbelasting van het gewricht tussen knieschijf en bovenbeen of van de knieschijfpees. Deze klachten zijn met oefentherapie in de regel goed te verhelpen. In een enkel geval wordt de knie stijf en kan niet meer goed gebogen of gestrekt worden. Dit is een gevolg van littekenweefsel in de knie. Dit littekenweefsel moet met een kijkoperatie worden verwijderd. De kans op een wondinfectie of trombose is aanwezig maar erg klein. Wanneer de knie rood of pijnlijk wordt of als de wond gaat lekken dan moet men contact opnemen met de arts. Er is mogelijk sprake van een infectie. Ditzelfde geldt wanneer u na de operatie een pijnlijke kuit krijgt. Er is dan een kans op een flebitis.
Wat kan de patiënt na een operatie weer doen
Na vier tot zes weken kan de patiënt weer lopen zonder krukken en mag gaan fietsen en autorijden. Nadat de ingeplante pees is ingebracht, wordt deze omgezet in gewrichtsband-weefsel. Dit proces duurt ongeveer zes maanden. De patiënt mag na zes maanden weer zijn sporten hervatten. Lichte lichamelijke werkzaamheden kunnen na zes weken en zwaardere werkzaamheden na twaalf weken worden hervat. Bij het skiën wordt er aangeraden een brace te gebruiken voor de eerste 2 seizoenen.