IMPINGEMENT
Wanneer men de arm zijdelings of naar voor opheft, dienen de pezen van de rotator cuff onder het acromion (een uitsteeksel van het schouderblad) te glijden. Gewoonlijk is er hiervoor voldoende ruimte, doch steeds bestaat er een zekere vorm van wrijving tussen de pezen, de slijmbeurs en het acromion. Deze wrijving of inklemming wordt ‘impingement’ genoemd.
Oorzaken van impingement
Een schouder blessure door impingement treedt in zekere zin op in elke schouder bij dagelijkse activiteiten boven het hoofd en normaal leidt dit niet tot pijn. Continu werken met de armen boven het hoofd, werpsporten of repetitieve schouderbewegingen kunnen er echter toe leiden dat impingement een echt probleem wordt en uitloopt in een schouder blessure of een pijnlijke schouder.
Hierbij treedt een chronische irritatie en ontsteking op en dit kan zelfs op termijn leiden tot een scheur in de pezen van de rotator cuff. (zie: rotator cuff scheur)
Opheffen van de arm kan dus voor een zeker conflict zorgen tussen de pezen en het acromion met ontsteking van de bursa en de pezen tot gevolg. Wanneer daarenboven de ruimte waarin deze structuren moeten glijden vernauwd is, kan dit het impingement nog verergeren. Botsporen aan de onderzijde van het acromion kunnen zo bijvoorbeeld deze ruimte verkleinen en kunnen zo de peestructuur beschadigen. Zulke botsporen ontstaan ten gevolge van verouderings- of slijtageprocessen in een gewricht. Botsporen aan de onderzijde van het AC gewricht kunnen hetzelfde vernauwend effect veroorzaken.
Symptomen van schouderimpingement
In een vroeg stadium veroorzaakt de schouder blessure pijnscheuten ter hoogte van de bovenzijde en voorzijde van de schouder en de bovenarm. De pijn zal erger worden wanneer men de arm opheft naar opzij of naar voor vanuit een afhangende positie. Meestal bestaat er ook pijn ’s nachts, zeker wanneer de patiënt op de aangetaste schouder ligt.
Typisch treedt er ook pijn op bij het reiken van de hand naar de achterzak. Hoe erger de ontsteking of toestand wordt, hoe meer uitgesproken de symptomen worden. Hierbij kan het gewricht zelfs geleidelijk aan stijver worden. Wanneer tijdens de schouderblessure tenslotte krachtsverlies optreedt, kan dit wijzen op een opgelopen scheur in de rotator cuff pezen (zie: rotator cuff scheuren).
Onderzoek
Zoals bij elke orthopedische aandoening wordt de diagnose van impingement gesteld op basis van symptomen, klinisch onderzoek op de raadpleging en technische onderzoekingen. Deze laatste bestaan meestal uit klassieke röntgenopnames ter detectie van botsporen op het acromion of het AC gewricht en een echografie ter detectie van ontsteking van de slijmbeurs en de pezen. In sommige gevallen kan de arts een CT-can of magnetisch resonantie onderzoek (NMR) aanvragen wanneer hij een scheur in de pees of andere gewrichtspathologie vermoedt. Hierbij wordt frequent gebruik gemaakt van een contraststof dat net voor het onderzoek ingespoten wordt teneinde letsels in het peesweefsel en/of kapselstructuren beter op te sporen.
Soms zal op de raadpleging een verdovende injectie worden toegediend in het schoudergewricht om zo bepaalde aandoeningen van het schoudergewricht te onderscheiden van andere pathologie, zoals nekproblemen, aangezien dit evengoed uitstralende pijn naar de schouder toe kan veroorzaken.
Wanneer dan de pijn na de injectie verdwijnt, kan men besluiten dat de slijmbeurs en de omliggende peesstructuren de oorzaak zijn van de pijnsymptomen. Schouderpijn ten gevolge van een nekprobleem, zoals een ingeklemde zenuw ter hoogte van de halswervels, zal niet verdwijnen na een infiltratie van de schouder met een verdovend middel.
Therapie
Initieel is de behandeling van impingement conservatief, dwz niet-operatief.
De voorkeursbehandeling bestaat uit de combinatie van ontstekingsremmende medicatie en kinesitherapie. Deze beogen een afremming van de ontsteking zodat de pijn vermindert, en het behoud of terugwinnen van de normale beweeglijkheid van het schoudergewricht. De kinesitherapie bestaat uit verschillende behandelingssessies met ontstekingsremmend effect, mobiliteitsoefeneningen om stijfheid te voorkomen of te bestrijden en spiertonificatie- oefeningen zodat de peesstructuren weer optimaal in de juiste balans onder het acromion kunnen glijden.
Wanneer de symptomen persisteren of erg uitgesproken zijn kan een inspuiting met een cortisone-preparaat in de slijmbeurs worden toegediend. Cortisone is een sterk ontstekingsremmend product en hoewel zijn werking tijdelijk is, kan het de pijn gedurende een lange tijd overwinnen en kan het de ontsteking van de slijmbeurs doen verdwijnen. Wegens de mogelijke locale neveneffecten echter, worden er gewoonlijk maximaal 3 inspuitingen toegediend, met telkens een zekere tussenperiode. Zolang dit aantal niet wordt overschreden, dient men ook niet te vrezen voor algemene neveneffecten van corticoidpreparaten zoals gewichtstoename, huidproblemen, infecties e.d.
Wanneer de combinatie van ontstekingsremmende medicatie, kine en inspuitingen niet het gewenste resultaat opleveren over een periode van een 6-tal maanden, dienen operatieve methoden aangewend te worden.
Ingreep
Het doel van een operatie van een impingement van de schouder (schouder blessure) is het verwijderen van het ontstekingsweefsel (bursa e.d.) en het vergroten van de ruimte onder het acromion waarin de pezen moeten glijden. Hierbij wordt, door het voorste-onderste deel van het acromion weg te nemen, als het ware de “druk” onder het acromion op de bursa en de rotator cuff weggenomen, waardoor men spreekt van een decompressie of acromioplastie.
Wanneer het AC gewricht eveneens botsporen vertoont, of erg ziek of versleten is, kan dit tegelijkertijd uitgeruimd of weggenomen worden.
De arthroscopische techniek is stilaan de populairste methode geworden waarbij alles wordt gedaan via enkele kleine steekgaatjes. Het voordeel van de arthroscopische techniek is minder postoperatieve pijn en een snelle revalidatie. Bovendien kunnen tijdens de arthroscopie alle structuren in en rond het schoudergewricht zeer accuraat geëvalueerd worden en kan eventuele geassocieerde pathologie behandeld worden.
Complicaties
- Verstijving van de schouder: Dit is de meest frequente complicatie van de schouder. Om deze reden zal dan ook na een ingreep steeds kinesitherapie noodzakelijk zijn. Dit kan het gevolg zijn van vergroeiingen rond het operatiegebied of verstijving van het schouderkapsel (frozen shoulder).
- Infecties
- Schouder-handsyndroom: Hierbij hebben we een combinatie van verstijving van de schouder en uitstralende pijn naar voorarm en hand.
Revalidatie
Na een operatie (acromioplastie of decompressie) van een schouder blessure, is een belangrijke periode van revalidatie noodzakelijk. Deze gebeurt gewoonlijk onder begeleiding van een kinesist. Deze periode loopt al snel op tot 3 maanden. In deze periode is dikwijls nog pijnstillende of ontstekingsremmende medicatie aangewezen.
In een eerste fase van de kinestherapie zal gewerkt worden op pijnvermindering en herwinnen van de passieve beweeglijkheid. Hierbij dient een evenwicht gezocht te worden tussen enerzijds terugwinnen van mobiliteit en anderzijds geen nieuwe overbelasting van de pezen en slijmbeurs uit te lokken. “Té veel té snel” dient vermeden te worden.
In een tweede fase wordt gestart met actieve oefeningen en spierversterkende oefeningen. Het terugwinnen van de juiste balans tussen de verschillende schoudergordelspieren is van cruciaal belang voor een goed eindresultaat.